old Hand women on bed patient

old Hand women on bed patient Foto: srisakorn - stock.adobe.com

Dörrlarm felinställt när 98-åring dog efter att ha blivit liggande i vinterkylan

Kvinnan ramlade på sin uteplats och blev liggande i regn och rusk

LAHOLM.

Förra året avled en 98-årig kvinna i sviterna av att ha blivit liggande i decemberkylan efter att ha ramlat utanför ett äldreboende. Larmet på dörren till uteplatsen var anpassat för en tidigare hyresgäst och ljöd först när dörren hade stängts. Men kvinnan lämnade dörren öppen när hon gick ut.

– I detta fall var det så att larmet var anpassat efter personen som bodde där innan, säger Peter Simerholt, kvalitetsutvecklare på Laholms kommun.

I detta fall var det så att larmet var anpassat efter personen som bodde där innan.

Det var den 8 december förra året som kvinnan av okänd anledning öppnade altandörren och gick ut. Det är oklart hur länge kvinnan legat ute men hon hade blivit ordentligt nerkyld. Ute var bara fem plusgrader och regnigt. Dagen efter avled kvinnan i sviterna av händelsen.

Kommunen har utrett händelsen enligt en lex Sarah-anmälan. Den visar att personalen fick larm från kvinnans trygghetslarm klockan 21.51. Personalen var då fullt upptagen med andra uppgifter och steg in i kvinnans lägenhet först efter klockan 22. De ser då att lägenheten är tom och att altandörren står öppen.

Kvinnan hittades då på stenplattegången på andra sidan om buskaget vid sin uteplats. Klockan 22.07 stängdes altandörren då personalen fått in 98-åringen inomhus. Hur länge kvinnan legat ute är oklart. Hon hade senast synts till cirka 20:45 samma kväll.

Personalen tog in kvinnan och när altandörren stängdes gick larmet. Dörren var larmprogrammerad omvänt så att larmet gick först när dörren stängts. Enligt kommunen är det en brist i larmets funktion att larmet inte utlösts när dörren öppnades.

Det fanns sedan tidigare felanmälningar om att dörrlarmen inte fungerade.

– Man hade testat och larmen fungerade och det var inga fel, säger Peter Simerholt.

Ny felanmälan gjordes efter händelsen. Enligt kommunen har ansvariga för bland annat ledning och larm sammankallats för analys och åtgärdsplan. En larmöversyn ska ske framöver och larmen ska vara uppgraderade senast i slutet av mars.

– Larm är en begränsningsåtgärd. Socialsekreterarna utreder om enskilda ska ha begärningsåtgärder. Vi får inte ha larm hur vi vill utan det är kopplat till en prövning, säger Peter Simerholt.

Vad kan det vara som avgör om larm går när man öppnar eller stänger en dörr?

– En del kanske behöver kunna öppna dörren för att vädra. Någon annan kanske är dement och hela tiden vill gå ut och ”rymma” och då kan larmet gå när man öppnar dörren.

98-åringen var inte utredd för demens men visade tecken på åldersglömska.

Sammanfattningsvis visar utredningen brister i utrustning, teknik och fysisk miljö som medfört konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet och hälsa som kan innebära vidare konsekvenser om de inte åtgärdas. Därmed är händelsen ett missförhållande enligt bestämmelserna om lex Sarah.

En liknande händelse inträffade på ett annat boende i Laholm 2017. Även då gick en äldre person ut och ramlade.

Publicerad 25 March 2019 14:02